פסק דין
תביעה בגין טיפולי שניים להם נזקקה התובעת.
לטענת התובעת, היתה מבוטחת על ידי הנתבעת באמצעות פוליסת ביטוח שיניים מספר רב של שנים. בחודש אוגוסט 2006 פנתה התובעת לנתבעת לאשר טיפול של השתלת שיניים בפיה בהעדר אפשרות להתקנת תותבות. ביום 7.8.06 ענתה הנתבעת לתובעת כי אינה זכאית לטיפול המבוקש, שכן יש לכאורה חלופה טיפולית. ביום 28.8.06 פנה רופא השיניים של התובעת לנתבעת והבהיר כי לא ניתן להתקין תותבות. פניה זו לא נענתה על ידי הנתבעת.
בשל מצבן הקשה של שיניה, נאלצה התובעת לבצע השתלת שיניים על ידי רופא מומחה בעלות של 26,000 ₪. על פי המומחה, היתה קריסה מוחלטת של המנשך ונדרשה השתלת השיניים. התובעת סבורה, כי על הנתבעת לשפותה בחלק מעלות ההשתלה בהיותה מבוטחת אצל הנתבעת במשך שנים רבות.
לטענת הנתבעת, אין יסוד או עילה לחייבה בתשלום.
נטען, כי התובעת היתה מבוטחת בפוליסת ביטוח להחזר הוצאות רפואת שיניים באמצעות פוליסה קולקטיבית לעובדי או מורשי הבנק הבינלאומי בו עבדה התובעת (להלן: "הבנק"). הבנק הוא בעל הפוליסה.
ביום 23.7.06 קבלה הנתבעת הודעה לפיה התובעת פרשה ממקום עבודתה, לכן יש להפרישה מתוכנית הביטוח. במקביל להודעת הפרישה התקבל אצל הנתבעת טופס בקשת הצטרפות חתום על ידי התובעת. הטופס מהווה אישור להמשיך את תוכנית הביטוח באותם תנאים בהם היתה מבוטחת התובעת באמצעות הבנק, תוך התחייבות לתקופת ביטוח כמפורט בטופס ההצטרפות.
על פי טופס ההצטרפות, צורפה התובעת לתוכנית הביטוח של הפורשים החל מיום 1.8.06 לתקופה בת 96 חודשים. בבדיקת רישומי הנתבעת עלה כי בחודש אוגוסט 2006 הוגשה לנתבעת "התייעצות" על שם התובעת בגין תוכנית טיפולים הכוללת שתלים בשש שיניים נפרדות. בבדיקת הזכאות הביטוחית על פי תנאי הפוליסה, נדחו השתלים באותן שיניים עקב אי-כיסוי ביטוחי, כאמור באחד הפרקים בפוליסה.
על פי הסעיף אליו מפנה הנתבעת "במקרה "אוכף חופשי" דו צדדי, הפתרון השיקומי הינו באמצעות "תותבת חלקית נשלפת". הנתבעת טוענת כי חוסר השיניים הנ"ל מהווה "אוכף חופשי" דו צדדי.
התובעת שלחה מכתב לנתבעת הנושא את תאריך 5.11.06 בדרישה לבטל את פוליסת הביטוח. באופן חד צדדי ביטלה התובעת אף את הוראת הקבע בגין תשלום דמי הביטוח, בניגוד להתחייבותה כמפורט בטופס ההצטרפות עליו חתמה.
בהתאם לבקשתה, לפנים משורת הדין, בוטלה פוליסת הביטוח של התובעת ארבעה חודשים בלבד לאחר מועד הצטרפותה לביטוח כפורשת הבנק.
מכאן, לטענת הנתבעת, החל מיום 1.12.06 התובעת כלל לא היתה מבוטחת באמצעותה ואין לה פוליסת ביטוח אצל הנתבעת.
לסיכום נטען, כי הטיפול שהתבקש על ידי התובעת לא אושר מלכתחילה על ידי הנתבעת בהתאם לתנאי הפוליסה בה היתה מבוטחת התובעת. כמו כן, בניגוד להתחייבויותיה, ביטלה התובעת את הפוליסה באופן חד צדדי. נטען, כי על פי המסמכים מהרופאים שטפלו בתובעת עלה כי הטיפול בשתלים בוצע בתקופה שלאחר מועד סיום הביטוח, תקופה בה התובעת לא שילמה דמי ביטוח ולא היתה כלל מבוטחת אצל הנתבעת.
התובעת, אם כן, בחרה לעשות דין לעצמה, לבטל את הביטוח ואת הוראת הקבע באופן חד צדדי ולמרות שאינה משלמת את דמי הביטוח הגישה את כתב התביעה ללא כל הצדקה.
בדיון הראשון שהתקיים בפני, העידו התובעת ונציג הנתבעת. אפשרתי לתובעת להעיד מטעמה עדים נוספים.
עובר לדיון השני שהתקיים בתביעה, הוגשה חוות דעת ובמהלך הדיון השני העיד גם בן זוגה של התובעת.
התובעת אישרה, כי ביטלה את הפוליסה כאשר הודע לה שתביעתה נדחתה ומשכך לא סברה כי יש הצדקה להמשיך בתשלום. התובעת הסבירה, כי לא היתה מודעת כלל לטענה שהתוכנית מחייבת תקופה מסוימת. כן טענה, כי תהיה מוכנה לשלם את הנדרש על פי תנאי הפוליסה לו תהיה מוכנה הנתבעת לשפותה.
אשר לטענת הנתבעת בנוגע לסוג הטיפול הרפואי לו נזקקה, הפנתה התובעת אל מסמכים שנכתבו על ידי הרופאים שטיפלו בה, המוכיחים מפורשות כי נזקקה להשתלה.
התובעת הבהירה, כי דחיית דרישתה לקבלת תגמול, נעוצה בחלופות טיפוליות. משביקשה כי עלות החלופות תשולם, נאמר לה שלאור ביטול הפוליסה הסכומים לא ישולמו.
אשר לאחת החלופות בדמות תותבת חלקית נשלפת, הסבירה התובעת כי זו כלל לא הוצעה לה. יותר מרופא אחד הבהיר לתובעת כי עליה להיעזר בהשתלה.